随着医疗信息化的发展，电子病历逐渐普及，但在某些场景下，手写病历依然有其独特的存在价值，特别是在年终的12月份，由于各种原因，手写病历的使用频率可能增加，本文将围绕“12月实时手写病历怎么写”这一主题，为您详细解析手写病历的规范、要点，并通过实际案例帮助您更好地理解与应用。

一、引言

年终的12月，是医疗工作繁忙的季节，在这一时期，确保病历记录的准确性、及时性和完整性尤为重要，本文将为您介绍如何实时手写病历，不仅满足医疗规范，还能提高工作效率，确保患者信息准确无误地传达给后续医疗工作者。

二、手写病历的规范要求

1、基本信息齐全：患者姓名、性别、年龄、就诊日期等基本信息必须准确无误。

2、病史记录详尽：包括现病史、既往史、家族病史等，要求详细记录病情演变及重要体征。

3、诊断明确：根据病情及检查结果给出明确诊断，如暂不能确诊，应注明。

4、治疗方案清晰：详细记录治疗方案，包括用药、手术、康复计划等。

5、签名确认：医生签名及时间记录，确保责任明确。

三、手写病历的要点解析

1、实时更新：确保病历记录与患者病情同步更新，避免遗漏重要信息。

2、语言规范：使用专业术语，表述清晰，避免歧义。

3、逻辑严密应逻辑连贯，便于后续医生理解及治疗。

4、重点突出：对于关键信息，如重要诊断、治疗方案等，可采用加粗或斜体等方式突出显示。

四、案例分析

以一位因感冒就诊的患者为例，手写病历应包括以下内容：

1、基本信息：患者姓名、性别、年龄等。

2、现病史记录：详细记录患者感冒的症状，如发热、咳嗽、流鼻涕等，以及病程发展。

3、既往史及家族病史：记录患者是否有过敏史、慢性病史等。

4、体格检查：记录体温、脉搏、呼吸等生命体征及肺部听诊等情况。

5、诊断及治疗计划：根据患者病情诊断为感冒，给予相应药物治疗，并嘱咐患者注意休息、保暖等。

6、医生签名及时间记录：确保签名及时间准确无误。

五、总结与建议

实时手写病历是医疗工作的重要组成部分，在繁忙的12月，医生应更加注意病历的规范性、准确性和完整性，通过本文的介绍，希望读者能更好地掌握手写病历的规范要点，提高工作效率，为患者提供更好的医疗服务，随着医疗信息化的不断发展，我们也应关注电子病历的应用与发展趋势，不断提高自身的医疗技术水平和服务质量。